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¿Qué es un Plan Complementario?

Es un plan de seguro médico que se contrata de manera privada con una ARS el cual mejora varios beneficios del Plan Básico de Seguridad Social (PBS) y también provee coberturas y servicios no provistos por este último.

¿Porque es importante esto?
La oferta de un Plan Complementario a los empleados es una forma de mejorar los beneficios de la seguridad social y de motivar a sus colaboradores.

¿Para qué sirve un Plan Complementario?

El PBS provee beneficios en base a un catálogo de servicios del 2007 y no ha sido actualizado por lo que muchos procedimientos, medicamentos y servicios no están cubiertos por el PBS. Además, el PBS no permite reembolso y hay médicos hospitales que no aceptan el PBS.

¿Qué beneficios tengo al tener mi PBS y el complementario en la misma ARS?

Usted recibe importantes aumentos y mejoras de cobertura y además recibe descuentos en el precio del Plan Complementario.

¿Qué mejoras de cobertura obtengo versus solo tener mi Plan Básico?

Aumento de la cobertura de habitación a ser privada; Aumento del límite de medicamentos de 8,000 por persona por año a 13,000 por persona por año; cobertura al 100% sin límite en Hospitalización; Cobertura extendida a dependientes que ya no califican para el PBS (hijos mayores de 18 años); Mejora de la cobertura de vacunación; Aumento de la cobertura para enfermedades catastróficas hasta 1,500,000.

¿ Puedo usar dos seguros de ARS diferentes?

En principio sí, pero el tener dos seguros no quiere decir que recibirás más beneficios de lo que realmente hayas incurrido o gastado en un caso; además generalmente los centros no aceptan dos seguros simultáneamente. Tendrías que usar uno y luego el otro por reembolso si es que el mismo permite esta modalidad.

¿Si ya tengo un seguro privado familiar, que opciones tengo?

Puedes quedarte en tu plan actual o comparar tu plan con el complementario que te ofrece tu empresa para decidir si es conveniente o no un cambio.

¿Cuánto cuesta, a quienes puedo incluir?

: Los costos varían dependiendo del tipo de Plan, pero usualmente están entre RD$800 y RD$1,500 por persona por mes; pudiendo incluir a tu cónyuge, hijos, y cualquier dependiente o ascendiente que dependa económicamente de Usted.

¿Cómo me afilio al Plan Complementario?

Llenar el formulario de solicitud de afiliación y la declaración de salud. Además, anexar copia de tu cedula; si incluirás dependientes se suministra además acta de matrimonio y cedula del cónyuge y actas de nacimiento de los hijos.

¿Me cambiaran el carnet?

Si, los principales ARS tienen carnets distintos para el PBS y para sus Planes Complementarios, por lo que recibirá un nuevo carnet.

¿En caso de pérdida o deterioro de mi carnet, que debo hacer?

Comunicarse con su corredor de seguros o ir directamente al centro de servicios de su ARS con su cedula. Es probable que haya un costo de sustitución del plástico.

¿Cuál es el límite máximo se seguro que cubre mi Plan?

Debes referirte al cuadro de beneficios de tu plan para que veas el detalle de la cobertura.

¿Porque es importante esto?
Tu seguro no cubre todo sin límite; hay coberturas que están limitadas, sobre todo si tu plan no es complementario.

¿A partir de cuándo tengo derecho a usar mi seguro luego de haberme afiliado?

Para emergencias, consultas, accidentes y enfermedades infecciosas, la cobertura es inmediata. Para otros servicios electivos hay periodos de espera de entre 90 a 180 días.

¿Porque es importante esto?
Los seguros tienen periodos de espera que deben agotarse antes de poder usar el seguro. Puedes referirte al contrato de servicios para los periodos de espera de cada tipo de servicio o enfermedad.

¿Mi pareja y Yo no estamos casados, puedo incluirlo como dependiente?

Si puedes, usando el formulario de unión libre legalizado.

¿Si al momento de asegurarme ya tenía una enfermedad o condición preexistente, como trata mi seguro esta situación?

Usualmente tu seguro complementario o voluntario no cubrirá ninguna condición médica que tenías antes de asegurarte.

¿Porque es importante esto?
El momento ideal de sacar un seguro médico complementario es cuando uno está sano. La única opción para asegurarse cubriendo enfermedades preexistentes es a través del Plan Básico de la Seguridad Social.

Tengo que pagar diferencias para algunos servicios medicos que voy a recibir?

Sí; usualmente en consultas y servicios ambulatorios como laboratorios, medicamentos recetados, estudios especiales.

¿Porque es importante esto?
Los seguros usan el mecanismo del copago para controlar el costo de los servicios más frecuentes y así interesar al asegurado en el buen uso de su plan además de mantener el precio del mismo a niveles asequibles.

¿Qué pasa si voy a un médico o proveedor que no está afiliado a mi Plan de Seguro?

Si tu plan tiene beneficio de reembolso, tendrás que pagar primero y luego solicitar el reembolso a la aseguradora. De lo contrario, si tu plan no tiene ese beneficio, entonces quiere decir que solo cubre en médicos y centros afiliados, por lo que si te atiendes y pagas, tendrás que asumir el costo y no tendrás derecho a reembolso.

¿Porque es importante esto?
Lo ideal es usar médicos y proveedores afiliados a tu seguro.

¿Cómo se si mis médicos están o no afiliados?


Puedes contactarnos o entrar a la página web de tu ARS o llamar directamente al centro de servicios de esta para que te confirmen la afiliación o no de un médico o centro. En nuestra sección de Asistencia encontraras los teléfonos y correos de contacto de las principales ARS.

¿Necesito un referimiento para ver a un especialista?

Usualmente no. Los planes como están actualmente permiten que vayas directamente a un especialista sin necesidad de un referimiento de un médico general o primario.

¿Necesito precertificar los servicios antes de realizarlos?

Hay servicios que requieren ser precertificados (autorizados) antes de ser cubiertos por las ARS. Ciertos estudios diagnósticos, laboratorios, internamientos programados y las cirugías electivas es aconsejable y precertificarlos para conocer de antemano como funcionara tu seguro y así evitar sorpresas e inconvenientes al momento de necesitar el servicio.

¿Porque es importante esto?
Es importante hacerlo antes de acudir a la cita, ya que permite solucionar cualquier problema y también conocer cuánto es tu cobertura.

¿Hay servicios que mi Plan no cubre?

Si, el seguro no lo cubre todo, es bueno que te refieras al contrato a la sección Servicios Excluidos para el detalle de los servicios no cubiertos por tu plan.

¿Qué hago antes de acudir a una cita o consulta médica?

Presentas tu carnet y si tu medico acepta el seguro pues te hará la consulta y usualmente te cobrará una diferencia la cual depende de cada médico.

¿Qué pasa si tengo que hacerme un estudio especial o laboratorio?

Con la indicación y con tu carnet confirma primero si debes precertificarlo para que sepas cuanto tienes que pagar, usualmente los estudios estarán cubiertos al 80 u 85%.

¿Que necesito para comprar medicamentos recetados de forma ambulatoria en una farmacia?

Lleva la receta o indicación a la farmacia y te despacharan el medicamento pagando una diferencia de 30% del costo.

¿Qué pasa si necesito hacerme una cirugía ambulatoria?

Recomendamos que precertifiques la cirugía mediante el envió de la indicación, copia del carnet y el informe del médico con el diagnostico.

¿Qué hago en caso de internamiento o intervención quirúrgica?

Recomendamos que precertifiques la cirugía mediante el envió de la indicación, copia del carnet y el informe del médico con el diagnostico.

¿Qué sucede en caso de emergencias?

Te deben llevar al centro más cercano para estabilizarte; el centro debe llamar a la ARS para que autoricen la emergencia y aquí tu plan pagara directamente al hospital si está afiliado y si no, entonces pagara por reembolso máximo 1,500.

¿Cuál es la cobertura que tengo para tratamiento psicológico o psiquiátrico?

Si; tiene cobertura, la frecuencia y cantidad de consultas anuales permitidas dependerá del Plan que tengas contratado. Usualmente va desde 6 hasta 15 consultas en el año.

¿Cómo funciona mi Plan en caso que este embarazada?

Si entraste al Plan embarazada, no tienes cobertura por ser condición prexistente. Si saliste embarazada luego de agotarse el periodo de espera pues tendrás la cobertura.

¿Si al momento del parto mi hijo tiene una complicación o condición congénita, como funciona mi plan?

Hay un límite para este tipo de casos según el Plan, debes referirte al cuadro de beneficios.

¿Cómo hago para incluir a mi hijo recién nacido en el seguro?

Envía el acta de nacimiento y el formulario de inclusión. Muchas veces es bueno enviar el formulario sellado y firmado antes del nacimiento para luego solo tener pendiente el acta; esto ahorra tiempo.

¿Porque es importante esto?
Es fundamental solicitar la inclusión tan pronto sea posible luego del nacimiento. Si dejas pasar más de 1 mes, la aseguradora querrá saber la condición medica al momento de la inclusión y podría o no aceptar la inclusión del recién nacido.

¿Si luego de una hospitalización, accidente o cirugía, necesito terapias de recuperación, como funciona mi seguro?

Las terapias físicas están cubiertas al 80% con un máximo de 20 por año.

¿Si necesito una ambulancia que pasa?

Solicítala a la ARS o comunícate directo con la ambulancia e informa que estas asegurado.

¿Si necesito servicios dentales u oftalmológicos?

La recomendación es que te mantengas dentro de la red de proveedores, ya que usualmente las ARS no reembolsan estos servicios.

¿Qué pasa si dejo de pertenecer a la empresa donde tenía el seguro complementario, pero quiero mantenerlo?

Podrías optar por un Plan Individual en la misma ARS y con el mismo Plan que tenías mientras eras empleado. Para eso debes solicitar la emisión anexando copia del carnet del plan que tenías vía la empresa.

¿Porque es importante esto?
Si lo haces al mismo tiempo que dejas de ser empleado puedes optar por la continuidad de cobertura para condiciones o tratamientos que tenías en curso al momento de tu salida de la empresa.

¿A quién me dirijo si no estoy satisfecho con mi seguro médico O si me han negado cobertura en algún lugar?

Debe comunicarse con su corredor de seguros inmediatamente.

¿Porque es importante esto?
El corredor te podrá dar la orientación adecuada y colaborará contigo para gestionar que la ARS en todo momento preste el servicio de acuerdo con las condiciones contratadas con la empresa.

¿Mi médico quiere cobrar una diferencia mayor de la que se supone debo pagar… que hago?

Puedes contactarnos o entrar a la página web de tu ARS o llamar directamente al centro de servicios de esta para que te confirmen la afiliación o no de un médico o centro. En nuestra sección de Asistencia encontraras los teléfonos y correos de contacto de las principales ARS.

¿Soy profesional independiente, puedo comprar un Plan Complementario o Privado sin ser empleado de alguna empresa?

SI, los planes tipo complementarios están disponibles para empleados o de forma directa para personas como Usted. En este caso se les denomina Planes Voluntarios, pero en esencia es lo mismo.

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